ATTRv疾病基础认知

• 疾病定义：TTR基因致病突变导致的常染色体显性遗传罕见病，以淀粉样纤维在多器官细胞外沉积、器官功能进行性受损为特征
• 流行病学：意大利为非流行区，患病率4.3/百万，平均发病年龄59岁，仅20%患者早发
• 胃肠道受累特点：各基因型均常见，神经病变型患者中发生率更高，可在多发性神经病起病前出现，症状特异性低，易误诊为肠易激综合征、功能性消化不良等常见病
• 意大利消化科医师认知现状：仅11%参与调研的医师有ATTRv患者管理经验，81%无淀粉样变患者管理经验

ATTRv胃肠道受累相关警示征象（红旗帜）

• 胃肠道症状合并全身系统表现：慢性腹泻/便秘、恶心呕吐、早饱等消化道症状，同时伴双侧腕管综合征、感觉异常、勃起功能障碍、步态平衡异常、直立性低血压/晕厥、神经病理性疼痛其中任意一项
• 胃肠道症状合并非预期体重下降
• 胃肠道症状合并心脏受累表现：心力衰竭/晕厥/缓慢性心律失常，且心脏超声或心脏磁共振影像提示淀粉样变可能
• 胃肠道症状合并ATTRv家族史，尤其是患者来自疾病流行区
• 其他需注意的伴随表现：肌无力、疲劳/呼吸困难、膀胱功能异常/反复泌尿系感染、既往活检疑似淀粉样变

ATTRv消化科相关检查路径

• 常规检查：行上下消化道内镜、食管活检，怀疑胃轻瘫时可行胃排空闪烁扫描检查，内镜下表现无特异性，可见黏膜细颗粒样改变、黄白色隆起/凹陷环形病灶
• 肛管直肠功能评估：可行肛管直肠测压，但检查结果异常不支持ATTRv诊断

ATTRv精准诊断要点

• 核心诊断流程
  • 怀疑诊断时，可在活检发现淀粉样蛋白前，尽快完善TTR基因检测，同时排查血、尿单克隆蛋白，非流行区更需遵循该流程
  • 组织活检仍为诊断金标准，胃肠道活检需取到黏膜下层以提高诊断率，十二指肠、直肠活检诊断阳性率最高
  • 骨示踪剂闪烁扫描可无创诊断ATTRv，心脏出现骨示踪剂摄取可替代心肌活检阳性，需先排除单克隆丙种球蛋白病，确诊后需行TTR基因分型区分野生型与突变型
• 鉴别诊断
  • 上消化道症状需与胃食管反流、功能性/器质性消化不良鉴别
  • 排便异常需结合饮食、用药史排除肠易激综合征、功能性便秘/腹泻，完善相关血液检查、粪便钙卫蛋白检测，存在器质性疾病危险因素时需行结肠镜排除肿瘤、炎症性肠病等
  • 便秘患者需排除甲状腺功能减退、糖尿病、神经系统疾病及药物不良反应
  • 需重点鉴别轻链型淀粉样变，发现单克隆蛋白时必须行组织活检明确淀粉样蛋白分型

ATTRv治疗方案

• 疾病修正治疗
  • 治疗原则：早期干预以降低致残风险
  • 常用药物：包括抑制肝脏TTR合成的基因沉默药物（siRNA类帕替西兰、武特西兰，反义寡核苷酸类伊诺特森，用于ATTRv多发性神经病患者），以及TTR稳定剂，可改善患者自主神经功能、稳定营养状态
• 胃肠道症状支持治疗
  • 上消化道症状：可选用促动力药、质子泵抑制剂、止吐药等
  • 腹泻：可选用洛哌丁胺、消旋卡多曲、消胆胺联合低脂饮食，怀疑小肠细菌过度生长时使用抗生素
  • 便秘：首选增加膳食纤维摄入+容积性泻药，疗效不佳时加用渗透性泻药、刺激性泻药等
  • 吸收不良与体重下降：补充脂溶性维生素、微量元素、维生素B12，必要时予白蛋白输注、肠内/肠外营养，由营养师指导饮食管理

ATTRv消化科随访监测

• 监测频率：每6-12个月评估1次，同时联合神经科、心内科评估
• 监测内容
  • 常规检查：血液生化、BMI评估
  • 症状评估：可使用复合自主神经功能障碍测试（CADT）、复合自主神经症状评分（COMPASS-31）评估胃肠道症状
  • 营养状态评估：使用修正BMI（mBMI，BMI×血清白蛋白）评估，<750kg/㎡·g/L提示体重不足，<600kg/㎡·g/L提示严重营养不良，可用于评估疾病进展及预测生存